Kristeller y la maniobra invisible. ¿Primum non nocere?

Desde los tiempos de Hipócrates se recomendaba cierta presión del fondo uterino para acelerar el parto (1). Fue en el siglo XIX, específicamente en 1867, que Samuel Kristeller, médico alemán, publicó un estudio sobre la utilidad de la compresión del fondo para fortalecer las contracciones uterinas. Lo característico de esta maniobra es que se debe rodear el fondo uterino con el brazo y presionar sobre el costado izquierdo con el cuerpo mientras se produce la contracción y en el momento en que el feto está por coronar, para "ayudar" a la expulsión de la cabeza. No es un método para producir el descenso desde planos superiores, ni tampoco para la extracción del cuerpo, ya que la mayoría de reportes sobre esta técnica hablan de complicaciones en el recién nacido como fracturas de clavícula, elongaciones del plexo braquial, trauma encefálico, cefalohematomas y trauma perineal a la madre. (2)(3).

La Organización mundial de la Salud, clasifica esta práctica para "acortar" la segunda fase del parto dentro del grupo "C", es decir prácticas en las que no existen evidencias para aconsejar su uso y deben ser usadas con cautela hasta que nuevos estudios clarifiquen su utilidad. (4)

En algunos países esta técnica está "formal y legalmente" prohibida, y los movimientos por un parto más humanizado instan a las personas a tomar acciones legales si han sido "víctimas" de este procedimiento. De ahí que reciba el nombre de la "Maniobra invisible" ya que no se registra en los expedientes clínicos. 

En un Fallo penal, en Argentina en el año 2.008, se trató el caso de dos obstetras que se encontraban a cargo de una paciente en trabajo de parto. En un blog del diario El Clarin se lee: "Una de ellas instruyó y colaboró en la realización de la maniobra llamada “Kristeller”, estando esta maniobra claramente desaconsejada en la técnica y la praxis médica, ocasionando tal conducta severos daños en el útero de la paciente y posterior extirpación del mismo. La otra profesional médica, tuvo conocimiento de las intenciones de la primera y nada hizo para evitar que se llevase a cabo la maniobra descripta ni siquiera para desaconsejarla. La sentencia penal condenó a ambas, a la primera como agente directo del daño y a la segunda por haber permitido pasivamente que la anterior actuase en la conducta dañosa, sin hacer valer de modo acreditable a través de la Historia Clínica, su conocimiento de la peligrosidad de la maniobra y su disenso con la conducta médica adoptada." (5)

En una búsqueda en PUBMED el término Kristeller no figura como término aceptable, y su resultado se confunde con varios autores que tienen ese apellido. Realizando una búsqueda con las expresiones "Expressio fetus", "kristeller maneuver", "kristeller procedure", "fundal pressure during the second stage of labor", se encuentran alrededor de 20 artículos en los últimos 10 años, la mayoría de reportes sobre complicaciones maternas o neonatales debido a la maniobra.  La revisión de Verheijen EC, Raven JH, Hofmeyr GJ. para la biblioteca Cochrane menciona que una encuesta realizada en los Estados Unidos encontró que el 84% de los encuestados utiliza la presión del fondo uterino en sus centros. La revisión tuvo como objetivo determinar los beneficios y efectos adversos de la presión del fondo uterino en la segunda etapa del trabajo de parto. Se realizaron búsquedas de ensayos controlados aleatorios y cuasialeatorios de presión del fondo uterino versus ninguna presión del fondo uterino en las mujeres en la segunda fase del parto con presentación cefálica. Tres revisores evaluaron de forma independiente para su inclusión todos los estudios potenciales. Se excluyeron dos de tres ensayos identificados a partir de los análisis por razones metodológicas. Esto no dejó estudios sobre la presión del fondo uterino manual para evaluar. Se incluyó un estudio (500 mujeres) de presión del fondo uterino a través de un cinturón inflable versus ninguna presión del fondo uterino. La calidad metodológica del estudio fue buena. Usar el cinturón inflable no cambió el porcentaje de partos quirúrgicos (RR 0.94, IC 95%: 0,80 a 1,11). En términos de puntuaciones Apgar a los cinco minutos por debajo de los siete (RR 4.62, IC 95%: 0,22 a 95,68), de bajo pH del cordón arterial (RR 0,47, IC del 95%: 0,09 a 2,55) y la admisión a la unidad neonatal (RR: 1,48, 95 %: 0,49 a 4.45) tampoco fueron diferentes entre los grupos. No hubo mortalidad neonatal severa o morbilidad materna. No hubo datos sobre los resultados a largo plazo. Conclusiones de los revisores: No hay pruebas disponibles para concluir sobre los efectos beneficiosos o perjudiciales de la presión del fondo uterino manual. Ensayos controlados aleatorios de buena calidad se necesitan para estudiar el efecto de la presión del fondo uterino manual. la presión del fondo uterino con un cinturón inflable durante la segunda etapa del trabajo no parece aumentar la tasa de partos vaginales espontáneos en mujeres con analgesia epidural. No hay pruebas suficientes en materia de seguridad para el bebé. Los efectos sobre el perineo materna no son concluyentes. (6)

¿Debemos los neonatólogos permitir la maniobra de Kristeller?, Primum non nocere.....

Referencias

1. Sánchez R. Creencias, supersticiones y mitos que fueron considerados inhibidores o facilitadores de la parturición. Med Hist (Barc). 1970; 72: 3-16.

2. Dubravko Habek, Mirna Vuković Bobić and Zlatko Hrgović Possible feto-maternal clinical risk of the Kristeller’s expression http://www.springerlink.com/content/xu6631q02t0k0767/ Volume 3, No. 2 / junio de 2008

3. Drs. Cristián Belmar J., José A. Poblete L., Fernando Abarzúa C., Enrique Oyarzún E. ROTURA UTERINA EN PACIENTES SIN CICATRIZ UTERINA. Revista chilena de obstetricia y ginecología versión On-line ISSN 0717-7526 Rev. chil. obstet. ginecol. v.67 n.3 Santiago 2002; 67(3): 180-183 http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0717-75262002000300002&script=sci_arttext

4. Organización Mundial de la Salud. Cuidados en el parto normal: una guía práctica. Grupo técnico de trabajo de la OMS. Departamento de Investigación y Salud Reproductiva. Ginebra: OMS; 1996.

5. Apuntes sobre la responsabilidad médica legal y la mala praxis. Asociación Médica Argentina En: http://blogs.clarin.com/derechosdelpaciente/2008/06/09/la-maniobra-de-kristeller/

6. Verheijen EC, Raven JH, Hofmeyr GJ. Fundal pressure during the second stage of labour. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Oct 7;(4):CD006067.  En: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19821352