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PARACETAMOL Y CIERRE DEL CONDUCTO ARTERIOSO PERSISTENTE
¿LO ESTAMOS HACIENDO BIEN?

 Dr. Sergio Golombek
Presidente Sociedad Iberoamericana de Neonatología (SIBEN)
Dr. Augusto Sola
Director Médico Ejecutivo Sociedad Iberoamericana de Neonatología (SIBEN)

¿Cuántos bebés habrá lesionados por la práctica neonatal "descontrolada" ?
"Lo usamos y nos va muy bien". .... "En mi experiencia" ... Historia reiterada con midazolam, corticoides y ahora parece con .... paracetamol ...
  • El sabio, decía Aristóteles, duda. El sabio pregunta. El sabio reflexiona. El ignorante afirma, decía el filósofo, lógico y científico de la Antigua Grecia.
  • Sabio es el que entiende bien las preguntas, no el que sabe todas las respuestas, al decir de Einstein.
  • La duda es el nombre de la inteligencia, según Jorge Luis Borges.
- - - Los efectos adversos INFRECUENTES son mórbidos y a veces letales. 
Saludos, y a practicar buena medicina. 
Por la paz neonatal!
¡Saludos neonatales!

… Reflexionemos …. 

Diversos aspectos relacionados a esto del uso de Acetaminofeno (Paracetamol) para ductus arterioso permeable pueden disminuir la "paz neonatal". 

Como Galeno: “A todos mis pacientes les va muy bien con esto que hago, …. Salvo aquellos que están muy enfermos, esos empeoran y se mueren”. O tan errado, como dicen tantos otros en la vida neonatal: “a ‘NOSOTROS’ nos va muy bien, porque hacemos lo que dijo tal o cual de tal o cual centro en tal o cual conferencia, y ellos lo hacen y 'LES' va muy bien”.

¿Reflexionaron?

Vamos a algo breve de Acetaminofeno (Paracetamol) para ductus arterioso permeable. Muchas preguntas de sabios. 
Los que la usan ¿qué dosis usan? ¿Qué preparación farmacológica usan?

Resumen de la Literatura hasta hoy. 
- En forma endovenosa es tan efectivo como ibuprofeno para cerrar el ductus. ¡Cierto!. Pero ¿A qué dosis? ¡Encuentro “muchas posibilidades” en los estudios publicados! ¿20 mg/kg seguido de 7,5 mg/kg cada 6 hs por 4 días? ¿15 mg/kg/6 h por 3 días? ¿ 10 mg/kg/dosis, cada 8 hs?¡ ¡ ¡…etc etc etc….!!! )
- ¿Qué preparación farmacológica usan?
- La “famosa” evidencia, con “GRADE” meta-análisis demuestra calidad de muy baja a moderada en los estudios aleatorizados. (Buscar ref si lo quieren leer)
- Se ha descrito eficacia y seguridad a CORTO PLAZO (¿recuerdan los corticoides post-natales?)
- Existen serias preocupaciones a largo plazo. (¿recuerdan los corticoides post-natales?)
- Serias (¡serias!) preocupaciones en relación al hígado, cerebro en desarrollo (ratones), autismo (o espectro del autismo) en humanos. !!!!!!!
- Principal causa de insuficiencia hepática aguda en USA, en algunos cases conduce a la muerte …. (nos va bien, como “con Galeno”). En RN no se estudió, pero quien quiere demostrar esto en RN (con hígado "inmaduro")
- La droga se metaboliza en el hígado. Normalmente el hígado elimina el Acetaminofeno y sus productos de degradación (sulfato y glucurónido). ¡Quien sabe cómo le funciona el hígado en la conjugación de sustancias a este RN prematuro en particular al que decido darle este potencial veneno!
- NO se puede recomendar su uso para esta droga en RN hasta que haya estudios (bien hechos) con seguimiento a largo plazo. 
- Y si se muere UN (uno solo) recién nacido con transaminasas elevadas …. ¿dormirán tranquilos los que dieron paracetamol y cerraron el ductus?
- ¿Para qué usarlo si tienen indometacina o ibuprofeno?

Reproducido con autorización de los autores.
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La maldición de los Kennedy, su aporte a la neonatología y la medicina basada en evidencia.

Existió un niño prematuro al que la neonatología le debe un impulso en sus inicios. Él fue Patrick Bouvier Kennedy, el último hijo de Jacqueline Bouvier y del famoso presidente de los Estados Unidos John F. Kennedy. Éste prematuro tuvo dos efectos importantes en su cortísima vida: aceleró el conocimiento de la fisiopatología de la membrana hialina en busca de un tratamiento y acercó la vida de sus padres en los últimos meses en los que estarían juntos.

Jacqueline, había tenido antecedentes de problemas durante sus embarazos. Sufrió un aborto en 1955 y volvió a quedar embarazada un año más tarde. Aquella niña iba a llamarse Arabella Kennedy, pero nació muerta, una tragedia que el político demócrata no se enteró sino, hasta tres días después.

Al año siguiente vendría el nacimiento de Caroline Kennedy y tres años más tarde del legendario John John, llamado a preservar la dinastía política antes de que su avioneta se estrellara durante el verano de 1.999 con su esposa y su cuñada a bordo.

El 7 de agosto de 1963, nacía el pequeño Patrick prematuramente a las 33 semanas de edad gestacional con un peso de 2.100 gramos en un Hospital de la Fuerza Aérea. Al desarrollar casi inmediatamente dificultad para respirar, fue trasladado al Hospital de niños de Boston, donde fue diagnosticado de “enfermedad de membrana hialina”.  Hacía aproximadamente 3 años que la doctora Mary Ellen Avery, había mencionado que la enfermedad tenía como base la carencia de surfactante para mantener la tensión superficial del alvéolo. Hasta ese momento el tratamiento convencional era el conocido método de Usher, nombre atribuido en honor al doctor Robert Usher de Montreal que reportó la mejoría espontánea en algunos pacientes con el uso de glucosa y bicarbonato intravenoso. 

A más de lo descrito, el paciente fue sometido a tratamiento en cámara hiperbárica. Pero, nada de eso fue efectivo.  El historiador Thurston Clarke relata en "JFK's Last Hundred Days, The transformation of a Man and the emergence of a great president (Los últimos cien días de JFK, la transformación de un nombre y el nacimiento de un gran presidente)", que al mandatario lo despertaron el día 9 de agosto a las dos de la madrugada. Ya en el hospital, en su camino a ver a Patrick, le llamó la atención las quemaduras de otro bebé, se tomó el tiempo suficiente para detenerse a escribirle una nota a su madre: "Mantenga su valor. John F. Kennedy". 

Patrick, a las 04h13 de esa madrugada fue  declarado muerto ante los ojos de su padre. Según Clarke, destrozado por dentro pero manteniendo la compostura durante algunos minutos JFK dijo: "Presentó una gran batalla”. Después se retiró a una sala para llorar de forma desconsolada durante 10 minutos.   A partir de ese momento a John y Jacqueline se los veía agarrados de la mano cuando nunca se habían esforzado en mostrar afecto en público antes. Más bien todo lo contrario, siempre se mostraban recatados y distantes. Así fue como decidieron pasar juntos y unidos esos últimos meses de casados, antes de que la tragedia volviera a golpear su historia. El viernes 22 de noviembre de 1963, en Dallas, Texas JFK caía asesinado a manos de Lee Harvey Oswald.

En cuanto al conocimiento de la enfermedad,  la muerte de Patrick Bouvier Kennedy inspiró la investigación agresiva sobre la causa y el tratamiento del ahora conocido síndrome de dificultad respiratoria (SDR) y sirvió como un catalizador en el desarrollo de los cuidados intensivos neonatales regionalizados. Los esfuerzos de investigación condujeron al primer informe en 1.980 de la terapia de reemplazo de surfactante exógeno para tratar el SDR y culminó con la aprobación por parte de la US Food and Drug Administration (FDA) en 1990 de la primera droga con surfactante exógeno (Exosurf). Las aplicaciones del surfactante y el SDR siguen siendo un área de investigación activa, con la publicación de un número considerable de artículos desde entonces, incluyendo ensayos controlados aleatorios clínicos y varios metanálisis.  Todos los esfuerzos y aportes de la familia Kennedy utilizados para conocer esta enfermedad,  y la misma pérdida de Patrick, se vieron opacados por el asesinato de su padre.

Al mismo tiempo, creció el conocimiento sobre la aplicación del uso de cortocoesteroides en la maduración pulmonar fetal y su aplicación en el nacimiento prematuro.  El logotipo de la Colaboración Cochrane ilustra un metaanálisis realizado a partir de los datos de siete ensayos clínicos controlados y aleatorizados que evalúan el efecto de la administración de un curso de tratamiento corto y barato con corticoesteroides en mujeres gestantes con amenaza de parto prematuro. El primero de estos ensayos se publicó en el año 1972. El diagrama resume la evidencia puesta de manifiesto al revisar sistemáticamente todos los ensayos existentes sobre esta misma cuestión, una década más tarde. Cada línea horizontal representa el resultado de un ensayo mientras que el rombo representa sus resultados combinados. Los resultados del metaanálisis indican que los corticoesteroides reducen entre 30 y 50% la probabilidad de morir de los recién nacidos a causa de las complicaciones derivadas de la inmadurez fetal.

El pequeño Patrick, su hermana Arabella y su padre John, yacen juntos desde el 05 de diciembre de 1963 en el cementerio nacional de Arlington, Virginia Estados Unidos. En 1994, se les unió su madre, Jacqueline.





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EL TRANSPORTE DE EMERGENCIAS PEDIATRICAS Y NEONATALES

Dr. Paúl Astudillo
Cirujano-Pediatra


Uno de los mayores desafíos para los países en desarrollo como el Ecuador, están relacionados con la salud de la población, y dentro de estos el arduo y difícil camino hacia la disminución de las tasas de mortalidad infantil. En nuestro país es conocido por todos, que se ha incrementado el presupuesto para la salud y se han incurrido en Ingentes gastos durante estos últimos años en el mejoramiento de infraestructura hospitalaria e implementación y re equipamiento de los hospitales del MSP, a nivel nacional, para mejorar la capacidad resolutiva de los servicios sanitarios del sector público. Persiguiendo este objetivo, el MSP ha emprendido en proyectos sanitarios exitosos en la disminución de la morbimortalidad infantil, como son los programas de inmunización, lactancia materna, protección de enfermedades catastróficas, etc., sin embargo, quedan temas pendientes como la atención de las emergencias neonatales y el trauma pediátrico, responsables de mantener altos niveles mórbidos, en los indicadores o tasas de mortalidad de la población pediátrica.

Para quienes vivimos en las grandes ciudades del país, (Quito-Guayaquil-Cuenca) el acceso oportuno a atención sanitaria especializada para solucionar patología relacionada con la salud del recién nacido, trauma pediátrico y otras emergencias pediátricas tanto médicas como quirúrgicas, parece una realidad posible, una percepción positiva, en virtud de la cercanía a Centros Médicos y Hospitales de Especialidades, con la concurrencia de equipos de profesionales en la mayoría de disciplinas. Pero esta situación no ocurre en áreas geográficas tanto del sector rural como de ciudades de menor índice poblacional. La realidad es totalmente diferente. Sin embargo tampoco es posible, construir grandes centros médicos con todas las especialidades pediátricas en todo lugar, sino más bien la tendencia mundial es generar mecanismos de derivación, a los pacientes a hospitales con mayor poder de resolución y concentración de patología, debidamente certificados y acreditados.

Desde este punto de vista el trasporte del paciente pediátrico y neonatal crítico, cobra gran importancia y actualidad. Hoy contamos con la red de ambulancias del ECU-911, para el transporte primario de la urgencia médica, desde el escenario o sitio de la emergencia o accidente hacia un hospital. 

Pero, ¿que pasa con aquel recién nacido o niño que por su patología requiere ser trasladado desde un centro de salud de menor capacidad resolutiva a otro en donde puedan resolver y atender adecuadamente al niño?

Ese es un verdadero drama familiar. Se inicia un vía crucis, tanto para la familia, como para los profesionales sanitarios del hospital base.

Contar con un adecuado programa de transporte del recién nacido crítico y del niño enfermo, debidamente integrado a la red del sistema de salud, constituye uno de los mejores mecanismos para llevar la tecnología y los recursos médicos a todos los pacientes, a los lugares más apartados del país, garantizando el acceso equitativo y oportuno de la atención en salud. Con este propósito el estado adquirió un número de unidades móviles debidamente equipadas y distribuídas al azar, a lo largo de la geografía del país. La falta de una coordinación y directrices de operativización, han motivado que no rindan el fruto deseado. 

Por lo tanto, es prioritario que en nuestro país, podamos contar con un programa estructurado de transporte de las emergencias neonatales y pediátricas, integrado al desarrollo de un sistema nacional de emergencias, con todos los medios disponibles, para salvaguardar la vida del recién nacido y niño críticamente enfermo, como un compromiso de estado, hacia la población. Para esto debemos contar con equilibrio territorial o regional, de centros de referencia ( Hospitales de tercer nivel ), con equipos de profesionales expertos en la atención del niño ( Neonatólogos, Pediatras, Cirujanos Pediatras) aspectos claves del transporte pediátrico y neonatal, por el conocimiento que tienen del niño y su patología y sus habilidades y destrezas técnicas para enfrentar situaciónes de emergencia. Finalmente decir que el transporte del niño crítico debe realizarse a través de una coordinación muy celosa y cuidadosa entre el hospital emisor y el hospital receptor, sin embargo un buen sistema de transporte no resuelve problemas estructurales del sistema público de salud. 



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¿La oximetría de pulso mejora el rastreo de los defectos cardíacos congénitos en neonatos asintomáticos?

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La cirugía de Blalock-Taussig... y Thomas

En 1945, los doctores Alfred Blalock, jefe de cirugía de John Hopkins University y la doctora Helen Tausig, iniciadora de la cardiología pediátrica, publicaron los resultados de las primeras cirugías que tenían como objetivo mejorar el síndrome de los “bebés azules” (tetralogía de Fallot), que consiste en aumentar el flujo sanguíneo desde el corazón a los pulmones, lo que, para esa época, suponía el desarrollo de una técnica quirúrgica harto complicada y demandaba la creación de nuevos instrumentos médicos. Pero esta historia, que es uno de los logros de la medicina del siglo XX, no estaría completa sin mencionar al doctor Vivien Theodore Thomas, un estudiante de medicina, carpintero y mesero afroamericano que ni siquiera fue mencionado en el artículo de JAMA. (Blalock A, Taussig H. The surgical treatment of malformations of the heart in which there is pulmonary stenosis or pulmonary atresia. JAMA 1945; 128:189-202)

Vivien Theodore Thomas nació en New Iberia, cerca de Lago Providencia (Louisiana, Estados Unidos) el 29 de agosto de 1910. Su familia se trasladó posteriormente a Nashville (Tennessee), donde en la década de los 20, estudió en escuelas públicas, entre ellas, en la Pearl High School (conocida ahora como Pearl Cohn Magnet High School) en un sistema educativo marcado por la segregación racial.

Trabajó como carpintero para financiarse sus estudios y en 1929 se matriculó como estudiante pre-médico en el Tennessee Agricultural and Industrial College.

La gran depresión, iniciada este año, le arrebató sus ahorros y le forzó a abandonar los estudios que había comenzado y a emplearse en 1930 como ayudante en el laboratorio de Alfred Blalock en la Vanderbilt University (Nashville, Tennesse).

Sus habilidades como ayudante de cirugía y de investigador asociado (juntos investigaron las causas del choque hipovolémico que derivaría luego en el síndrome de aplastamiento), condujeron a Blalock a llevarlo consigo cuando se mudó a la John Hopkins University (Baltimore, Maryland) durante 1941.

Fueron con él, su esposa Clara y su hijo. En 1943, Blalock comenzó a colaborar con la doctora Helen Taussig, que tenía una idea de cómo tratar el síndrome de los “bebés azules” (tetralogía de Fallot y otras cardiopatías congénitas). Thomas entendió su idea y, tras dos años de trabajo y de experimentos con 200 perros, desarrolló un procedimiento quirúrgico experimental satisfactorio. La primera perra operada, llamada Ana, es el único animal cuyo retrato cuelga de las paredes de la John Hopkins University.

Dr. Alfred Blalock y Dr. Vivien Thomas
A fines de 1944, Blalock, asistido por Thomas, operó a la primera paciente, Eileen Saxon, que sólo sobrevivió dos meses. Sin embargo, el siguiente paciente, una niña de once años, recibió el alta hospitalaria a las tres semanas de ser intervenida. Ambos casos y un tercero más, el de un niño de 6 años, fueron el núcleo del artículo publicado por Blalock y Taussig en 1945.

Obviamente el procedimiento se conoce como de Blalock-Taussig. En un año, se realizaron más de 200 operaciones. Mientras tanto, Vivien Thomas comenzó a formar a otros cirujanos en el procedimiento, pero su precariedad salarial le obligó a trabajar simultáneamente como camarero. Sin embargo, y tras negociar con Blalock, llegó a ser en 1946 el técnico mejor pagado de la John Hopkins University.

En 1947, Thomas intentó reiniciar sus estudios de medicina pero, aunque se inscribió en la Morgan State University, al poco tiempo la realidad le hizo abandonar la idea. Blalock, que mantuvo una dualidad favorable-desfavorable respecto de la raza de Vivien Thomas en lo referido a reconocimientos internos e impedimentos externos, murió a los 65 años habiendo trabajado 34 de ellos con Thomas.

En 1975, la “John Kopkins University” reconoció la labor de Thomas con un doctorado honorario en leyes, ya que ciertas restricciones le imposibilitaron hacerlo en Medicina.

Vivien Thomas falleció a los 75 años, el 26 de noviembre de 1985. La “Johns Hopkins Medicine” ha creado la “Vivien Thomas Fund” con el fin de aumentar la diversidad en la John Hopkins University School of Medicine, rompiendo barreras económicas y raciales

Thomas plasmó su vida en Partners of the Heart: Vivien Thomas and His Work with Alfred Blalock cuya última edición editada por University of Pennsylvania Press, data de 1998.

La productora televisiva HBO, realizó un film sobre la vida de Thomas y Blalock, en donde muestra fielmente las vicisitudes que tuvo afrontar Thomas durante su vida para alcanzar el reconocimiento de su trabajo. Lo hizo en medio de una sociedad altamente racista, discriminadora y sumida primero en una gran depresión económica y luego en la segunda guerra mundial.  Demás está decir que la película es recomendable.

Ficha técnica de la película
Título: A corazón abierto
Título original: Something the Lord Made
País: Estados Unidos
Año: 2004
Director: Joseph Sargent
Música: Christopher Young
Guión: Peter Silverman y Robert Caswell
Intérpretes: Alan Rickman, Mos Def, Kyra
Sedgewick, Gabrielle Union, Mary Stuart
Masterson y Charles Dutton.
Color - Duración: 104 minutos - Género: drama
Productora: Home Box Office (HBO) y Nina Saxon Film Design

Dra. Helen Taussig
Cabe mencionar que la doctora Taussig también sufrió discriminación, en su caso de género, ya que si bien la John Hopkins University que admitía mujeres la aceptó; sólo la contrató como profesora titular cuando ya era reconocida internacionalmente y tras dieciséis años de desempeñar un puesto como mera instructora. Además, Taussig fue una adelantada en su tiempo pues apoyaba el ingreso de la gente de color a las facultades de medicina y al sistema de seguro social Medicare.
La doctora Tausig fue fundadora de la cardiología pediátrica a pesar de su dislexia y posterior sordera, tema que se resalta en la película.
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Kristeller y la maniobra invisible. ¿Primum non nocere?

Desde los tiempos de Hipócrates se recomendaba cierta presión del fondo uterino para acelerar el parto (1). Fue en el siglo XIX, específicamente en 1867, que Samuel Kristeller, médico alemán, publicó un estudio sobre la utilidad de la compresión del fondo para fortalecer las contracciones uterinas. Lo característico de esta maniobra es que se debe rodear el fondo uterino con el brazo y presionar sobre el costado izquierdo con el cuerpo mientras se produce la contracción y en el momento en que el feto está por coronar, para "ayudar" a la expulsión de la cabeza. No es un método para producir el descenso desde planos superiores, ni tampoco para la extracción del cuerpo, ya que la mayoría de reportes sobre esta técnica hablan de complicaciones en el recién nacido como fracturas de clavícula, elongaciones del plexo braquial, trauma encefálico, cefalohematomas y trauma perineal a la madre. (2)(3).

La Organización mundial de la Salud, clasifica esta práctica para "acortar" la segunda fase del parto dentro del grupo "C", es decir prácticas en las que no existen evidencias para aconsejar su uso y deben ser usadas con cautela hasta que nuevos estudios clarifiquen su utilidad. (4)

En algunos países esta técnica está "formal y legalmente" prohibida, y los movimientos por un parto más humanizado instan a las personas a tomar acciones legales si han sido "víctimas" de este procedimiento. De ahí que reciba el nombre de la "Maniobra invisible" ya que no se registra en los expedientes clínicos. 

En un Fallo penal, en Argentina en el año 2.008, se trató el caso de dos obstetras que se encontraban a cargo de una paciente en trabajo de parto. En un blog del diario El Clarin se lee: "Una de ellas instruyó y colaboró en la realización de la maniobra llamada “Kristeller”, estando esta maniobra claramente desaconsejada en la técnica y la praxis médica, ocasionando tal conducta severos daños en el útero de la paciente y posterior extirpación del mismo. La otra profesional médica, tuvo conocimiento de las intenciones de la primera y nada hizo para evitar que se llevase a cabo la maniobra descripta ni siquiera para desaconsejarla. La sentencia penal condenó a ambas, a la primera como agente directo del daño y a la segunda por haber permitido pasivamente que la anterior actuase en la conducta dañosa, sin hacer valer de modo acreditable a través de la Historia Clínica, su conocimiento de la peligrosidad de la maniobra y su disenso con la conducta médica adoptada." (5)

En una búsqueda en PUBMED el término Kristeller no figura como término aceptable, y su resultado se confunde con varios autores que tienen ese apellido. Realizando una búsqueda con las expresiones "Expressio fetus", "kristeller maneuver", "kristeller procedure", "fundal pressure during the second stage of labor", se encuentran alrededor de 20 artículos en los últimos 10 años, la mayoría de reportes sobre complicaciones maternas o neonatales debido a la maniobra.  La revisión de Verheijen EC, Raven JH, Hofmeyr GJ. para la biblioteca Cochrane menciona que una encuesta realizada en los Estados Unidos encontró que el 84% de los encuestados utiliza la presión del fondo uterino en sus centros. La revisión tuvo como objetivo determinar los beneficios y efectos adversos de la presión del fondo uterino en la segunda etapa del trabajo de parto. Se realizaron búsquedas de ensayos controlados aleatorios y cuasialeatorios de presión del fondo uterino versus ninguna presión del fondo uterino en las mujeres en la segunda fase del parto con presentación cefálica. Tres revisores evaluaron de forma independiente para su inclusión todos los estudios potenciales. Se excluyeron dos de tres ensayos identificados a partir de los análisis por razones metodológicas. Esto no dejó estudios sobre la presión del fondo uterino manual para evaluar. Se incluyó un estudio (500 mujeres) de presión del fondo uterino a través de un cinturón inflable versus ninguna presión del fondo uterino. La calidad metodológica del estudio fue buena. Usar el cinturón inflable no cambió el porcentaje de partos quirúrgicos (RR 0.94, IC 95%: 0,80 a 1,11). En términos de puntuaciones Apgar a los cinco minutos por debajo de los siete (RR 4.62, IC 95%: 0,22 a 95,68), de bajo pH del cordón arterial (RR 0,47, IC del 95%: 0,09 a 2,55) y la admisión a la unidad neonatal (RR: 1,48, 95 %: 0,49 a 4.45) tampoco fueron diferentes entre los grupos. No hubo mortalidad neonatal severa o morbilidad materna. No hubo datos sobre los resultados a largo plazo. Conclusiones de los revisores: No hay pruebas disponibles para concluir sobre los efectos beneficiosos o perjudiciales de la presión del fondo uterino manual. Ensayos controlados aleatorios de buena calidad se necesitan para estudiar el efecto de la presión del fondo uterino manual. la presión del fondo uterino con un cinturón inflable durante la segunda etapa del trabajo no parece aumentar la tasa de partos vaginales espontáneos en mujeres con analgesia epidural. No hay pruebas suficientes en materia de seguridad para el bebé. Los efectos sobre el perineo materna no son concluyentes. (6)

¿Debemos los neonatólogos permitir la maniobra de Kristeller?, Primum non nocere.....

Referencias

1. Sánchez R. Creencias, supersticiones y mitos que fueron considerados inhibidores o facilitadores de la parturición. Med Hist (Barc). 1970; 72: 3-16.

2. Dubravko Habek, Mirna Vuković Bobić and Zlatko Hrgović Possible feto-maternal clinical risk of the Kristeller’s expression http://www.springerlink.com/content/xu6631q02t0k0767/ Volume 3, No. 2 / junio de 2008

3. Drs. Cristián Belmar J., José A. Poblete L., Fernando Abarzúa C., Enrique Oyarzún E. ROTURA UTERINA EN PACIENTES SIN CICATRIZ UTERINA. Revista chilena de obstetricia y ginecología versión On-line ISSN 0717-7526 Rev. chil. obstet. ginecol. v.67 n.3 Santiago 2002; 67(3): 180-183 http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0717-75262002000300002&script=sci_arttext

4. Organización Mundial de la Salud. Cuidados en el parto normal: una guía práctica. Grupo técnico de trabajo de la OMS. Departamento de Investigación y Salud Reproductiva. Ginebra: OMS; 1996.

5. Apuntes sobre la responsabilidad médica legal y la mala praxis. Asociación Médica Argentina En: http://blogs.clarin.com/derechosdelpaciente/2008/06/09/la-maniobra-de-kristeller/

6. Verheijen EC, Raven JH, Hofmeyr GJ. Fundal pressure during the second stage of labour. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Oct 7;(4):CD006067.  En: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19821352

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